עקרונות התזונה האנטי דלקתית באוסטאוארתריטיס- מאת אופיר פוגל
מחברי המאמר:
אופיר פוגל
עקרונות התזונה האנטי דלקתית
אוסטיאוארתריטיס והיחס בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לאומגה 6 בתזונה הכללית
נקודת מבט מרפואה משלימה ורפואה אינטגרטיבית על מחלה ראומטולוגית שכיחה
מאת: אופיר פוגל
הסימנים הקליניים באוסטיאוארתריטיס נובעים מתהליך דלקתי המלווה את המחלה1-2. תהליך דלקתי זה מושפע מהמזון אשר אנו אוכלים.
חומצה ארכידונית מקורה בעיקר במזונות מהחי כדוגמת בשר, עוף, מוצרי חלב וביצים. שמנים שמוקרם מהצומח, כגון שמן תירס, שמן חמניות ושמן חריע, עלולים לגרום ליצירת השפעה מעודדת דלקת במידה שהם הופכים לחומצה ארכידונית. ניתן לראות כי בנקודה הקריטית, כשהם מסונתזים ל-GALA, מתפצל המסלול המטבולי למסלול מעודד דלקת והופך לחומצה ארכידונית, או לחלופין למסלול התחתון שהוא בעל השפעה ממתנת דלקת (פרוסטגלנדינים מסוג 1 ולויקוטריאנים מסוג 3). על מנת ששמנים אלה יסנתזו איקוזונאידים ממתני דלקת מ-GALA, יש לוודא שהגוף מקבל מהתזונה מספר מרכיבים חשובים שמעודדים מסלול זה: ויטמין C, ויטמין B3 (ניאצין), אבץ וברמולין.
עיקר ההשפעה נובעת מסוגי השומן שנכנסים לגופנו ובמיוחד היחס בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לבין חומצות שומן מסוג אומגה 6. השפעתן של אלו על תהליכים דלקתיים בגוף מתבססת על ההבנה הביוכימית המוכרת של איקוזונואידים - מולקולות דמויות הורמונים הממתנות דלקת המופרשות בגוף כתוצאה מאכילת מזונות עשירים באומגה 3, לעומת איקוזונואידים, מעודדי דלקת המופרשים בגוף כתוצאה מאכילת מזונות עשירים באומגה 6 (תרשים מס' 1).
כאשר המזון הנאכל גורם ליצירת איקוזונואידים מהמסלול התלוי ב-
COX, הם משפיעים על עידוד תהליכים דלקתיים בגוף, בעיקר דרך השפעתו של פרוסטגלנדין מסוג 2. מסלול זה מעוכב על ידי תרופות מוכרות בהשפעתן נוגדת הדלקת כקוטיקוסטרואידים, NSAIDS וחוסמי COX נוספים.גם המסלול המטבולי התלוי ב-
lipoxygenase אינו מיטבי, מאחר שהוא עלול להביא ליצירת לוקיטרואנים מקבוצה 2. לויקטרואינים אלה, בין השאר מעודדים הפרשה של אינטרלוקינים מסוג 1, 2, 4, 5, 6, 8, 10, IFN ו-TNF-α. מכאן, הדרך הטובה ביותר בהקשר זה להפחית יצירתם של חומרים מעודדי דלקת היא להמעיט באכילת חומצה ארכידונית (AA) העומדת בבסיסם של שני מסלולים מטבוליים אלה.חומצה ארכידונית מקורה בעיקר במזונות מהחי כדוגמת בשר, עוף, מוצרי חלב וביצים. שמנים שמוקרם מהצומח, כגון שמן תירס, שמן חמניות ושמן חריע, עלולים לגרום ליצירת השפעה מעודדת דלקת במידה שהם הופכים לחומצה ארכידונית. ניתן לראות כי בנקודה הקריטית, כשהם מסונתזים ל-GALA, מתפצל המסלול המטבולי למסלול מעודד דלקת והופך לחומצה ארכידונית, או לחלופין למסלול התחתון שהוא בעל השפעה ממתנת דלקת (פרוסטגלנדינים מסוג 1 ולויקוטריאנים מסוג 3). על מנת ששמנים אלה יסנתזו איקוזונאידים ממתני דלקת מ-GALA, יש לוודא שהגוף מקבל מהתזונה מספר מרכיבים חשובים שמעודדים מסלול זה: ויטמין C, ויטמין B3 (ניאצין), אבץ וברמולין.
לעומת השפעתם המורכבת, לרוב שלילית, של חומצות שומן מסוג אומגה 6 על תהליכים דלקתיים, עבור חומצות שומן מסוג אומגה 3 הדברים פשוטים בהרבה (תרשים מס' 2). חומצות השומן העיקריות,
EPA (Eicosapentaenoic Acid) ו-DHA (Docosa Hexaenoic), יוצרות איקוזונואידים מהסוג הממתן דלקת בלבד. מקורן של חומצות שומן אלו בדגים הגדלים במי ים עמוקים וקרים ("דגי ים צפוני"). מקורות עיקריים לאומגה 3 מהצומח הם זרעי פשתן הנאכלים טחונים ובמידה מעטה יותר, אגוזי מלך ירקות עליים ירוקים (הבולט ביניהם הוא רגילת הגינה) וזן ייחודי של המרווה המרושתת.עניין של יחס
מההיבט המטבולי וחשוב מכך, מההיבט הקליני, ההשפעה הסופית על תהליכי הדלקת בגוף נגזרת מהיחס בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לאומגה 6 בתזונה הכללית. הדבר נובע הן מאיזון במידת ההשפעה הנוגדת שיש לאיקוזונואידים הנוצרים מחומצות השומן השונות והן מהעובדה שתהליך סנתוז חומצות השומן הללו תלוי באותם אנזימים ובעיקר בדלתא-6-דיסטוראז (∆6 De-saturase). בנוסף, יש לזכור כי הגוף אינו יכול לייצר בעצמו את חומצות השומן הללו ועל כן רמותיהן בגוף תלויות לחלוטין בתזונה.
ההשפעה האנטי דלקתית הקלינית של כיוון תזונתי זה הודגמה במספר מחלות דלקתיות כרונית כדוגמת 6IBD ומתועדת היטב במחלת פרקים שגרונית (RA) הדומה במאפיינים רבים ל-OA7-8.
על מנת לגרום למיתון תהליכים דלקתיים, ההנחיה התזונתית שתינתן על ידי נטורופת המתמצא בנושא תהיה להפחית ככל הניתן באכילתם של מזונות העשירים באומגה 6 ולחזק את המסלול המטבולי הבודד מחומצות אלו הגורם להשפעה ממתנת דלקת (סנתוז פרוסטגלנדין 1 ולויקוטריאנים 3 מ-GALA). במקביל, תשולב ההנחיה להגביר את צריכתם של מזונות עשירים באומגה 3, או באמצעות תוסף תזונה במידה שאין קונטרה-אינדיקציות לכך. כל זאת, כמובן, בנוסף להכוונה ותמיכה בתהליך הירידה במשקל אצל חולים המתמודדים עם עודף משקל.
מזונות עשירים באומגה 3 שמומלץ להגביר צריכתם: דגי ים עמוק וקר: סלמון, סול, הליבוט, מקרל, בקלה, טונה, סרדינים פורטוגליים (או מים עמוק וקר אחר), הרינג, רוטבראש, ורדינון.
מההיבט המטבולי וחשוב מכך, מההיבט הקליני, ההשפעה הסופית על תהליכי הדלקת בגוף נגזרת מהיחס בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לאומגה 6 בתזונה הכללית. הדבר נובע הן מאיזון במידת ההשפעה הנוגדת שיש לאיקוזונואידים הנוצרים מחומצות השומן השונות והן מהעובדה שתהליך סנתוז חומצות השומן הללו תלוי באותם אנזימים ובעיקר בדלתא-6-דיסטוראז (∆6 De-saturase). בנוסף, יש לזכור כי הגוף אינו יכול לייצר בעצמו את חומצות השומן הללו ועל כן רמותיהן בגוף תלויות לחלוטין בתזונה.
היחס הרצוי לבריאות אופטימלית ולאיזון תגובה דלקתית הוא 1 ל-3 בין אומגה 3 ואומגה 6, אולם בתזונה מערבית טיפוסית היחס הממוצע הוא 1 ל-15, עודף ניכר של אומגה 6 המעודד התפתחות דלקת. בישראל, לצערנו, המצב חמור אף יותר. ההערכות הן שהיחס בין חומצות השומן בתזונה ישראלית טיפוסית עומד על 1 ל-25 או אף גרוע מכך. יחס זה נובע מדיאטה המכילה שומנים רבים מהצומח בתוספת מוצרי חלב, ביצים ועופות רבים, העשירים כולם באומגה 6. במקביל, כוללת הדיאטה הטיפוסית בארץ כמות מעטה של דגים העשירים באומגה 3.
בספרות המדעית מכונה מצב זה "
TheIsraeli paradox"3-5. חוסר איזון בולט זה הוא בעל השלכות רבות על בריאות הציבור בארץ, אחת מהן היא נטיית יתר לתגובות דלקתיות מוגברות. העדות המדעיתההשפעה האנטי דלקתית הקלינית של כיוון תזונתי זה הודגמה במספר מחלות דלקתיות כרונית כדוגמת 6IBD ומתועדת היטב במחלת פרקים שגרונית (RA) הדומה במאפיינים רבים ל-OA7-8.
נכון להיום, יש מעט פרסומים מדעיים שבדקו את ההשפעה הקלינית של מניפולציה תזונתית אנטי דלקתית על
OA. מחקר פרוספקטיבי שהתפרסם לאחרונה הראה קשר סטטיסטי מובהק בין צריכת חומצות שומן במזון לבין התפתחות OA באנשים בריאים9. המחקר עקב במשך שנתיים אחרי 230 נבדקים באמצעות MRI. בשלב הגיוס למחקר ובסיומו נבדקה מידת בצקת מח העצם בברך הדומיננטית. בצקת מח העצם היא אחד הסימנים ב-MRI לשינויים השחיקתיים במפרק. התוצאות נשארו תקפות גם לאחר נטרול פרמטרים זרים כגון גיל, משקל (BMI), מין הנבדק וכמות הקלוריות שצרך.מספר פרסומים מדעיים מציינים את הרציונל העומד מאחורי טיפול תזונתי זה לסובלים מ-
OA וסוקרים את העדות הקיימת בנושא10-12. ביניהם בולט מאמר סקירה שפורסם ב-102005, המצטט, בין השאר, מחקרים משנות ה-90 המראים מתאם חיובי בין צריכה מוגברת של חומצה ארכידונית לבין חומרת המחלה בסחוס ואת הקשר בין צריכה לא מאוזנת של חומצות שומן לבין השריית מצב מעודד דלקת במפרקים.מחקרים מתחילת שנות ה-2000 מראים כי תוסף תזונה של אומגה 3 ממתן את התגובה הדלקתית וניוון המטריקס (
matrix degradativeresponse), הנגרמים על ידי כונדרוציטים במהלך התקדמות מחלת OA, על ידי פעילות נוגדת לציטוקינים פרואינפלמטורים.השפעה אפשרית נוספת של תזונה על מצבים דלקתיים היא באמצעות ירידה במשקל. מחקר רנדומלי ומבוקר בדק את השינוי בסמנים דלקתיים אצל אנשים מעל גיל 60 המתמודדים עם עודף משקל ואוסטיאוארתריטיס, במהלך תכנית להורדה במשקל13. במחקר נמצאה ירידה מובהקת סטטיסטית ברמות ה-
CRP, אינטרלוקין 6, TNF-α, רק בנבדקים שהורידו במשקל. עיקר ההמלצות המעשיותעל מנת לגרום למיתון תהליכים דלקתיים, ההנחיה התזונתית שתינתן על ידי נטורופת המתמצא בנושא תהיה להפחית ככל הניתן באכילתם של מזונות העשירים באומגה 6 ולחזק את המסלול המטבולי הבודד מחומצות אלו הגורם להשפעה ממתנת דלקת (סנתוז פרוסטגלנדין 1 ולויקוטריאנים 3 מ-GALA). במקביל, תשולב ההנחיה להגביר את צריכתם של מזונות עשירים באומגה 3, או באמצעות תוסף תזונה במידה שאין קונטרה-אינדיקציות לכך. כל זאת, כמובן, בנוסף להכוונה ותמיכה בתהליך הירידה במשקל אצל חולים המתמודדים עם עודף משקל.
מזונות עשירים באומגה 3 שמומלץ להגביר צריכתם: דגי ים עמוק וקר: סלמון, סול, הליבוט, מקרל, בקלה, טונה, סרדינים פורטוגליים (או מים עמוק וקר אחר), הרינג, רוטבראש, ורדינון.
זרעי פשתן טחונים, אגוזי מלך, ירקות עליים ירוקים.
בשר, חלב וביצים המופקים מחיות הנעות בחופשיות ואוכלות עשב (ולא תערובת) מכילים לרוב יחס רצוי בין אומגה 3 לאומגה 6. לצערנו, בישראל, מוצרי מזון אלה לא נגישים למרבית הציבור כיום, אם כי מי שרוצה יכול להשיג את מרביתם (בעיקר ביצים ומוצרי חלב מיוחדים).
מזונות עשירים באומגה 6 שמומלץ להפחית צריכתם: מוצרי בשר, עוף, ביצים ומוצרי חלב.
כל השמנים הצמחיים (מלבד אבוקדו, שמן זית וקנולה מכבישה קרה): שמן תירס, חמניות, סויה, חריע, מרגרינה, טחינה וכדומה.
רוב המזון המתועש, כולל מזון מהיר, חטיפים, ממתקים וכדומה. במקרים רבים משתמשים במזון זה בשמנים צמחיים עשירים באומגה 6.
עבור חלק לא מבוטל מהאוכלוסיה, שינויים תזונתיים אלה אינם פשוטים, אך יש לזכור כי ניתן ליישם את ההמלצות בצורה חלקית ולהיעזר בתוספי תזונה עשירים באומגה 3. בד בבד, עלינו לזכור שגם ניתוח ברך אינו דבר פשוט
.אופיר פוגל, נטורופת R.Na., מרפאה שירמ, המרכז הרפואי אסף הרופא
לקישור למאמר עם תמונות המסלולים המטבוליים לחץ כאן
1. Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:1263-1267. Synovial tissue inflammation in early and lateosteoarthritis.
2. Cell Mol Life Sci. 2002 Jan;59(1):45-53. Molecularaspects of pathogenesis in osteoarthritis: the role of inflammation.
3. IsrMed Assoc J. 2004 Apr;6(4):235-9. Omega-3: the vanishing nutrient beyondcardiovascular prevention and treatment
4. World Rev Nutr Diet. 2003;92:81-91. Omega-6/omega-3 fatty acid ratio: the Israeli paradox.
5. IsrJ Med Sci. 1996 Nov;32(11):1134-43. Diet and disease--the Israeli paradox: possible dangers of a high omega-6 polyunsaturated fatty acid diet.
6. NEngl J Med. 1996 Jun 13;334(24):1557-60. Effect of an enteric-coated fish-oilpreparation on relapses in Crohn's disease.
7. Drugs. 2003;63(9):845-53. Therole of fish oils in the treatment of rheumatoid arthritis.
8. J Hum NutrDiet. 2003 Apr;16(2):97-109. Nutritional management of rheumatoid arthritis: areview of the evidence.
9. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):R63. Epub 2009 May 8. Dietary fatty acid intake affects the risk of developing bone marrow lesionsin healthy middle-aged adults without clinical knee osteoarthritis: aprospective cohort study
10. Crit Rev Food Sci Nutr. 2005;45(3):145-64. Nutraceutical therapies for degenerative joint diseases: a critical review.
11. Br J Nutr. 2001 Mar;85(3):251-69. Antioxidants and fatty acids in theamelioration of rheumatoid arthritis and related disorders.
12. J Am CollNutr. 2000 Aug;19(4):478S-486S. Conjugated linoleic acid and bone biology.
13. Am J Clin Nutr. 2004 Apr;79(4):544-51. Diet-induced weight loss, exercise, and chronic inflammation in older, obese adults: a randomizedcontrolled clinical trial.
2. Cell Mol Life Sci. 2002 Jan;59(1):45-53. Molecularaspects of pathogenesis in osteoarthritis: the role of inflammation.
3. IsrMed Assoc J. 2004 Apr;6(4):235-9. Omega-3: the vanishing nutrient beyondcardiovascular prevention and treatment
4. World Rev Nutr Diet. 2003;92:81-91. Omega-6/omega-3 fatty acid ratio: the Israeli paradox.
5. IsrJ Med Sci. 1996 Nov;32(11):1134-43. Diet and disease--the Israeli paradox: possible dangers of a high omega-6 polyunsaturated fatty acid diet.
6. NEngl J Med. 1996 Jun 13;334(24):1557-60. Effect of an enteric-coated fish-oilpreparation on relapses in Crohn's disease.
7. Drugs. 2003;63(9):845-53. Therole of fish oils in the treatment of rheumatoid arthritis.
8. J Hum NutrDiet. 2003 Apr;16(2):97-109. Nutritional management of rheumatoid arthritis: areview of the evidence.
9. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):R63. Epub 2009 May 8. Dietary fatty acid intake affects the risk of developing bone marrow lesionsin healthy middle-aged adults without clinical knee osteoarthritis: aprospective cohort study
10. Crit Rev Food Sci Nutr. 2005;45(3):145-64. Nutraceutical therapies for degenerative joint diseases: a critical review.
11. Br J Nutr. 2001 Mar;85(3):251-69. Antioxidants and fatty acids in theamelioration of rheumatoid arthritis and related disorders.
12. J Am CollNutr. 2000 Aug;19(4):478S-486S. Conjugated linoleic acid and bone biology.
13. Am J Clin Nutr. 2004 Apr;79(4):544-51. Diet-induced weight loss, exercise, and chronic inflammation in older, obese adults: a randomizedcontrolled clinical trial.
פיירפוקס - 
אקספלורר 8 -