The Power of a Good Word: Enhancing the Efficacy of Analgesics in Clinical Settings. Roi Treister; Vered Cohen; Limor Issa; Karine Beiruti Wiegler; Alexander Izakson; Mariana Agostinho. Psychother Psychosom (2025) 94 (1): 60–67.

רקע:

אפקט הפלצבו הודגם בהרבה מחקרים כיעיל בהפחתת כאב במטופלים בריאים ובאלו עם כאב כרוני ותורם עד כדי מחצית מההשפעה של טיפול תרופתי. אפקט הפלצבו נובע בעיקר מציפיות המטופל לתועלת. האפקט מחוזק ע"י סביבת המטופל, ה"טקס" הטיפולי, סוגסטיות ומחוות גוף של הצוות המטפל. קיים חסר במחקרים קליניים שבדקו סוגסטיות מילוליות ככלי שימושי לחיזוק האפקט האנלגטי בפרקטיקה היומיומית בבתי חולים.

מטרת המחקר הינה לבחון פרוטוקול אחיד של סוגסטיות מילוליות בזמן מתן משככי כאבים לאחר ניתוח.

שיטות:

- המאמר מאגד שני מחקרים שונים:

1. מחקר מבוקר רנדומלי עם סמיות שבדק סוגסטיות מילוליות לפני מתן משככי כאב בנשים לאחר ניתוחים קיסריים שנערך בבי"ח כרמל בתקופה של 3/23 ועד 9/23
2. מחקר מבוקר שבדק סוגסטיות מילוליות לפני מתן משככי כאב במטופלים לאחר ניתוחי בטן ואף אוזן גרון שנערך בבי"ח זיו בצפת ב6/23 ועד .2/24

בשני המחקרים זרועות המחקר הן "תקשורת רגילה" לפני מתן משככי כאבים כקבוצת הביקורת, ו"תקשורת מוגברת" לפני מתן משככי כאבים כקבוצת ההתערבות.

בקבוצת הביקורת ניתנו משככי כאבים באופן הרגיל והרוטיני, ואילו בקבוצת ההתערבות ניתנו הסברים מפורטים על מתן משככי כאבים עם התייחסות חיובית ליעילות הטיפול.

לדוגמא: במחקר -1 בקבוצת הביקורת נאמר "האם יש רגישות לאופטלגין" בטרם מתן התרופה. בקבוצת הטיפול נאמר: "אני נותנת לך עכשיו אופטלגין נוזלי. מניסיוני, התרופה הזו מאד מועילה בהקלת כאב לאחר ניתוחים קיסריים. כנראה שתיכף תרגישי הקלה בכאב".

• התוצא הראשי שנבדק היה דיווח הכאב של המטופל/ת בסולם VAS )0-10( כשעה לאחר מתן משככי הכאב. במחקר 2 נלקחו מדדי כאב בזמן התעוררות מהרדמה וכל 10 דקות לאחר מכן, עד לחצי שעה לאחר ההתעוררות 4( מדידות,) לפי פרוטוקול הנהוג בהתאוששות. במחקר 2 היה תוצא משני של כמות השימוש בתרופות מכיוון שמתן חוזר של האנלגטיקה הינה לפי דיווח הכאב של המטופל.
• במחקר 1 הוכללו נשים מעל גיל 18 שעברו ניתוח קיסרי מתוכנן בהרדמה ספינלית ושאינן משתמשות במשככי כאבים באופן קבוע. הרדמה אפידורלית או כללית היו קריטריוני הוצאה מהמחקר. משכך הכאבים שניתן היה אופטלגין נוזלי.

• במחקר 2 הוכללו נשים וגברים בין גילאי 18-80 שעברו את הניתוחים הבאים: כיס מרה,טחורים, בקע, תיקון מחיצת אף וניתוחי סינוסים אנדוסקופיים. הניתוחים נבחרו מאחר והם צפויים להוביל לכאב משמעותי במהלך ההתאוששות. קריטריוני הוצאה היו אי ספיקה כלייתית, משקל מתחת ל50- ק"ג או ירידה קוגנטיבית. משככי הכאבים ניתנו לפי פרוטוקול מחלקתי וכללו מורפין בתוספת של אקמול, לורנוזיקם )NSAID( או אופטלגין.

תוצאות

• במחקר -1 מתוך 99 מטופלות שעברו רנדומיזציה, 80 השלימו את המחקר )ביקורת,38- התערבות.(42-
• הודגמה ירידה בדיווח כאב לאחר שעה בשתי הקבוצות. כאשר בקבוצת התקשורת המוגברת הדיווח הראשוני של הכאב היה גבוה באופן מובהק מקבוצת הביקורת )ממוצע של 6.2 מול (5.3 והירידה בכאב הייתה משמעותית יותר עם ירידה של 66% בכאב לאחר שעה לעומת 44% בקבוצת הביקורת. במחקר -2 מתוך 165 מטופלים הכשירים למחקר, 102 השלימו את המחקר )ביקורת,49- התערבות(53-
• הכאב הראשוני שדווח בקבוצת התקשורת המוגברת היה גבוה יותר מקבוצת הביקורת )ממוצע של 7.6 מול .(6.7 הירידה בכאב הייתה משמעותית בקבוצה זו בכל נקודות הזמן, לעומת הירידה בכאב בקבוצת התקשורת הרגילה שהחלה לאחר 20 דקות. בשתי הקבוצות הייתה ירידה בכאב לאחר 20 דקות וחצי שעה מההתעוררות, אך בקבוצת התקשורת המוגברת הירידה בכאב הייתה חדה יותר כבר לאחר 20 דקות. בקבוצת התקשורת המוגברת הירידה בכאב לאחר חצי שעה הייתה של 55% לעומת 30% בקבוצת הביקורת.
• בקבוצת התקשורת המוגברת יותר מטופלים טופלו באופואידים לאחר ההתעוררות אך נזקקו לפחות תיסוף של אופיואידים לאחר 20 ו30 דקות.

דיון

• שני מחקרים מוצגים במאמר כאשר בשניהם סוגסטיות חיוביות לגבי טיפול במשככי כאב הראו שיפור משמעותי בהורדת הכאב.
• בשני המחקרים נקודת הפתיחה של הכאב המדווח גבוהה יותר בקבוצת ההתערבות. במאמר, החוקרים מייחסים זאת לאפשרות של היעדר רנדומיזציה וסמיות מספקת. יתכן וקיימת השפעה תופעת הות'ורן, בה עצם הידיעה של המטופל כי הוא משתתף במחקר משפיעה על התוצאות. כמו כן יתכן ומדובר על דיווח אמיתי בה מטופלים שמקבלים יחס שנתפס כמוגבר מהצוות המטפל מדווחים על כאב ראשוני חזק יותר. כמו כן, יתכן שבמספר גדול יותר של מטופלים ההבדל בנתוני הבסיס היה נעלם.
• מגבלות המחקר: ההתערבות לטיפול נעשתה ע"י אחיות שלא היו בסמיות לטיפול ולכן יתכן שהיו להן השפעות על דיווח הכאב של המטופלים. לא בוצע מעקב אחר התקשורת של צוותי טיפול נוספים בקבוצות המחקר. במחקר 2 לא נעשתה רנדומיזציה עקב תנאי האשפוז, ומדובר בניתוחים מרובים תחת אנליזה אחת שיכולים להשפיע על התוצאות. בנוסף, אחוז המטופלים שטופלו במורפין בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר מאשר בקבוצת הביקורת בזמן האפס, כך ששיפור הכאב יכול להיות מושפע גם משינוי זה.

מסקנות

לסיכום, במאמר זה הוצגו שני מחקרים, כאשר שניהם מדגימים יישום קליני של חיזוק אפקט הפלצבו ע"י סוגסטיות חיוביות בעת מתן משככי כאב ואת התרומה המשמעותית בכך לשיכוך כאב לאחר פעולות פולשניות.


ראיון על המאמר "כוחה של המילה הטובה"  עם פרופ' רועי טרייסטר.

.1 אשמח אם בקצרה תספר לקוראים על כותבי המחקר, במה עוסקים בבי"ח, או באקדמיה?

פרופ' רועי טרייסטר- חוקר כאב מאוניברסיטת חיפה מוביל את המעבדה לחדשנות בחקר הכאב.

ורד כהן, מאסטרנית- אחות אחראית מחלקת אם וילוד בבי"ח כרמל, חיפה לימור עיסא, מאסטרנטית - אחות אחראית מחלקת התאוששות בבי"ח זיו, צפת.

.2 כיצד עלה הרעיון לחקור סוגסטיות בשיכוך כאב? אשמח אם תוכל לתאר איך נולד הרעיון.

עיקר ההתעסקות שלי הוא במחקרים קליניים ואיך ניתן לשפר את היכולת של המחקר להדגים יעילות טיפולים. זה מעסיק קבוצה גדולה של חוקרים בתחום הכאב בין היתר מכיוון שכאב הוא סובייקטיבי ובעל אפקט פלצבו משמעותי. במחקרים בתחום הכאב, כמו במחקרים בתחומים רבים אחרים, על מנת להוכיח שטיפול הינו יעיל, הטיפול מושווה לפלצבו. כאשר בקבוצת הפלצבו מודגם שיפור ניכר בכאב, כפי שנראה במחקרים רבים, ישנו קושי להדגים את היעילות האמיתית של הטיפול. לכן, עסקתי רבות בחקר של אפקט הפלצבו עם מחשבה ראשונית כיצד ניתן להקטין את אפקט הפלצבו וכך לשפר את היכולות של המחקר להדגים את ההשפעה האמיתית של הטיפול, במידה ואכן הטיפול יעיל.

לעומת הנעשה במחקרים שמטרתם לבחון יעילות טיפול, שם ישנו רציונל לנסות ולצמצם את אפקט הפלסבו, בטיפול קליני נרצה לעשות בדיוק הפוך – לנסות להעצים את אפקט הפלסבו אשר מהווה חלק אינטגרלי מתגובה לכל טיפול. כך נולד הרעיון ללכת לסיטואציה קלינית שכיחה כמו ניתוחים קיסריים ולהדגים כיצד אמירה חיובית על הטיפול יכולה לחזק את אפקט הפלצבו, כאשר החדשנות המרכזית היא ביישום.

.3 במאמר מוזכרים שני מחקרים שונים. האם הייתה חפיפה או קשר בזמן המחקר בין מי שהריץ את המחקר במחלקת יולדות בכרמל למי שהריץ את המחקר בכירורגיה בזיו?

שתי עורכות המחקרים הן מאסטרנטיות אצלי. ורד כהן ערכה את המחקר בבי"ח כרמל, ולימור עיסא ערכה את המחקר בבי"ח זיו. בתחילת המחקר הכותבות לא ידעו אחת על המחקר של השנייה, אך עם התקדמות המחקרים הייתה יותר חשיפה אחת לשנייה.

.4 מה היה החוזק בלפרסם את שני המחקרים במאמר אחד לעומת שני פרסומים שונים?

למחקרים מהסוג הזה יש הרבה מגבלות, ולכן היה חשוב לי להדגים את אותה תופעה בשתי דרכים שונות. אחד המגבלות המרכזיות הן שלא ניתן ליישם מחקר סמיות כפולה בסוגסטיות, ואז יש סיכון להטיות משמעותיות במחקר. מעבר לכך בכל סטינג של מחקר בסוגסטיות יש הטיות שקשה מאד להמנע מהן. לכן הוחלט ללכת על שני מחקרים בסטינג שונה אך עם אותה המטרה – להדגים את כוחה של הסוגסטיה שמעמד מתן תרופה לשיכוך כאב ב"עולם האמיתי" )קרי, ברוטינה הקלינית.(

.5  מה היו האתגרים בשני המחקרים? האם היו אתגרים שונים בין שניהם? במחקרים מהסוג הזה, עצם הידיעה של המטופלים שהם נמצאים במחקר גורמת להם להתנהג אחרת ולהטיה במחקר. לכן, בנסיון לצמצם השפעה זו, הגיוס למחקר נעשה בטרום ניתוח, בד"כ מספר שבועות לפני הניתוח )כל המגוייסים בשני המחקרים יועדו לניתוח אלקטיבי.( בזמן הגיוס, נאמר להם שמטרת המחקר היא לבחון את השפעת התקשורת בין הצוות המטפל לבין המטופל על יעילות הטיפול, אבל לא ירדנו לפרטים – הם לא ידעו מתי לאורך האשפוז אנו נבחן זאת, או באינטראקציה עם מי מהצוות אנו נבחן זאת. כך בזמן ההתערבות המטופל לא יודע שזאת ההתערבות המחקרית. בנוסף, המלל  והניסוח בטופס ההסכמה צריכים להיות מאד מדויקים על מנת שלא ישפיע על המחקר עצמו, מכיוון שגם הטופס עצמו יכול להכיל סוגסטיות נסתרות.